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醫保計分制來了！醫保信用也要像駕照一樣計分扣分

近兩年來，為了加強醫保基金監管，讓大家看得上病、看得好病、看得起病。醫保局發布了多個文件，從醫保門診統籌到個人賬戶家庭共濟。

近期，醫保局發文，醫保監管關口前移，從醫療機構延伸至醫生個人，醫保將跟駕照一樣，實行扣分制!

醫保局發文

醫保信用也要計分扣分

10月8日，醫保局發布《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見(征求意見稿)》(以下簡稱“征求意見稿”)的公告，向社會公開征求意見。



上述征求意見稿將監管的重點落到醫生、護士等具體的醫務人員身上。

根據征求意見稿，相關人員按照其注冊執業的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格，為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。

被納入醫保管理的相關人員，主要包括兩類：

一是定點醫療機構為參保人提供醫藥服務的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員;

二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的藥師(含執業藥師、中藥師)。

醫療保障經辦機構對相關人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關責任人員記分，及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫藥機構(含多點執業的定點醫藥機構)：

一個自然年度內記分超過9分，或連續兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下;

一個自然年度內記分達到12分，或連續兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態應當維護為終止。

終止之日起1年內不得再次申請登記備案。

登記備案狀態中止的相關責任人員中止期內不得開展涉及醫保基金使用的醫藥服務，中止期間提供服務發生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外;登記備案狀態終止的相關責任人員不得開展涉及醫保基金使用的醫藥服務，終止相關責任人員提供服務發生的醫保費用結算。

醫保扣分制，早有先例

與參保人也相關

其實醫保扣分制不是第一次提及，部分地區已經有具體落地執行措施。

魚小保檢索了各地醫保局官網后，發現四川省醫保局在2022年就曾發布了《四川省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法》。



政策原文：

https://www.yaan.gov.cn/credit/staticPage/2e8e7a65-7d04-4d83-85b9-1c0fc0a0537e.html

《辦法》將全省醫保定點醫療機構、全省醫保定點零售藥店、全省醫保定點醫藥機構相關工作人員(醫師、護士、藥師及醫技人員)以及全省基本醫療保險參保人均納入醫療保障基金信用主體。

其中機構類信用主體依照信用評價指標體系采用千分制，通過評價指標模型和算法進行分級分類評價。醫保信用等級從高到低分為A、B、C、D、E五級。

人員類信用主體的醫保信用評價，采用百分制，對失信行為進行扣分。醫保信用等級從高到低分為信用優秀、信用良好、信用關注、一般失信、嚴重失信五級。對評價結果為嚴重失信的相關工作人員，自評價結果認定之日起一個信用周期內停止其涉及醫保基金使用的醫藥服務并記入相關工作人員信用檔案;屬于醫保專家庫成員的，同時取消其專家庫成員資格。




雖未對參保人員實行扣分制，但是《辦法》中也明確參保人員以騙取醫療保障基金為目的，實施了下列行為之一的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月，并下調信用等級：

將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

重復享受醫療保障待遇，逾期不退回，造成基金損失的;

利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

2023年6月，廣東省也發布了《廣東醫療保障信用管理辦法(征求意見稿)》，擬對醫院、藥店、參保人等實行醫保信用積分管理。




政策原文：

https://www.gd.gov.cn/hdjlpt/yjzj/answer/29322

醫療保障信用評價采取積分制：

機構類信用主體的信用評價采用“千分制”，基礎分850分，滿分1000分;

個人類信用主體的信用評價采用“百分制”管理，基礎分85分，滿分100分。

根據積分情況，信用等級分為A到E五個等級。

除此之外，上海、江蘇等地開展了醫保醫師違規行為記分管理：

一、上海

2023年5月，上海發布并試行醫保醫師違規行為記分管理，明確向參保人員重復收取、分解收取費用、超出核準登記的診療科目、收受藥商回扣、偽造醫學文書、協助他人冒名就醫購藥等多種扣分行為。

二、江蘇淮安

江蘇淮安也發布相關規定，一個周期內累計扣分達12分或連續3年每年累計扣分達9分的醫保醫師，會在全市通報批評，并暫停醫保支付資格1年。

三、江西

江西上饒規定，醫保醫師一旦兩次扣分達10分以上，將永久取消醫保醫師資格。